山西省医疗保障局 山西省财政厅 山西省卫生健康委员会 国家税务总局山西省税务局关于调整完善生育保险政策的通知

晋医保发[2026]7号        2026-05-27

各市医疗保障局、财政局、卫生健康委、税务局,省医保中心:

　　为进一步健全生育支持政策体系，更好维护参保人员生育保障权益,按照《国家医保局 财政部 国家税务总局关于完善生育保险政策加强制度保障功能的通知》(医保发〔2025〕20号)精神,现就调整完善我省生育保险政策有关事项通知如下。

　　一、将灵活就业人员纳入生育保险保障范围

　　参加我省职工基本医疗保险(以下简称职工医保)的无雇工的个体工商户、非全日制从业人员以及其他灵活就业人员(以下简称灵活就业人员)可参加生育保险。灵活就业人员参加生育保险由个人缴费，缴费基数为职工医保缴费基数，缴费费率由各统筹地区确定，原则上不高于本统筹地区现行生育保险费率，生育保险费与职工医保费合并缴纳。参加生育保险的灵活就业人员，从参保缴费次月起按规定享受生育医疗费用待遇;连续参保足额缴费满9个月，且至领取生育津贴时未断保的，可享受生育津贴待遇。灵活就业人员生育津贴计发基数为统筹地区上年度灵活就业人员月缴费基数，计发天数同单位职工，由医保经办机构按程序逐月发放给参保人员。本通知施行后9个月内，灵活就业人员分娩或终止妊娠时，如职工医保连续参保缴费满12个月的，可待其生育保险费连续缴纳满9个月后，按规定享受生育津贴。

　　二、规范统一生育医疗费用待遇标准

　　生育保险参保职工及参保职工未就业配偶(以下统称参保职工)在定点医疗机构发生的产前检查费、住院生育医疗费及计划生育医疗费(以下统称生育医疗费)，按规定享受生育保险待遇。生育医疗费用不纳入职工基本医疗保险的起付标准、最高支付限额、职工大额医疗费用补助、公务员医疗费用补助的累计计算。

　　(一)优化住院生育医疗费支付方式。将参保职工在省内实施DRG/DIP付费方式定点医疗机构住院发生的生育医疗费纳入按病种付费方式改革范围，特例单议、结算清算等按照各统筹地区按病种付费管理办法执行。在未实施付费方式改革定点医疗机构发生的费用仍采用原付费方式。参保职工因分娩(含并发症)、保胎(习惯性流产、先兆流产、先兆早产、妊娠晚期出血保胎)、异位妊娠、计划生育手术(含并发症)等住院发生的生育医疗费，符合基本医疗保险“三个目录”和支付标准规定的，不区分甲乙类，不设起付标准，由生育保险按100%比例支付。在DRG/DIP付费分组方案调整中，将分娩镇痛技术操作作为分组依据。参保女职工妊娠期间住院治疗合并疾病发生的医疗费，不涉及生育(分娩、保胎或计划生育手术)的，按照职工基本医疗保险待遇标准由职工基本医疗保险基金支付。参保职工住院分娩期间，新生儿发生的符合规定的医疗费用(见附件1)一并纳入参保职工生育医疗费结算。

　　(二)提高产前检查费保障水平。按照临床必需原则，制定覆盖孕期基础检查项目的产前检查服务包(见附件2)，产前检查服务包支付限额指导标准为2000元。各统筹地区可结合实际，分孕周设置支付限额标准，全孕期支付限额不高于指导标准。原支付限额高于2000元的统筹地区，暂按原标准执行。省本级按照指导标准执行，各孕周支付限额标准为：妊娠1至12周末500元、妊娠1至28周末1400元、妊娠至分娩前2000元。参保职工在门诊产检时发生的产前检查服务包内费用，在支付限额标准内由生育保险全额保障。产前检查服务包外的及超限额标准的检查费用，可通过参保人员本人普通门诊统筹、医保个人账户等按规定支付。各定点医疗机构要按照《孕前和孕期保健指南》及《孕产妇健康管理服务规范》明确的产前检查服务路径及标准，科学规范为参保职工提供产前检查服务。参保职工生育妊娠登记后，在定点医疗机构发生的产前检查费直接结算。

　　三、加强生育保险管理服务工作

　　(一)提升经办服务水平。医保经办机构要持续优化管理服务措施，切实做好生育保险待遇核准支付工作。参保人员确诊妊娠后可通过线上或线下方式进行生育保险妊娠登记，生育保险妊娠登记线下办理服务下沉到定点医疗机构。自生育妊娠登记之日起,参保人员在省内定点医疗机构发生的生育医疗费用,按规定的待遇标准直接结算。医保经办机构自收到申请之日起10个工作日内实现生育津贴直接发放参保女职工，逐步推动实现参保女职工生育津贴“即申即享”，探索在参保女职工休假期间均衡支付生育津贴。推动落实新生儿“出生一件事”联办，做好新生儿落地参保工作，参保新生儿按规定享受医疗保障待遇。

　　(二)加强基金使用监督管理。充分利用医疗保障智能监管子系统，结合生育保险待遇特点优化完善监控规则，强化事前提醒和事中审核，规范生育医疗费用支出，控制费用不合理增长。防范骗取、套取生育津贴等不法行为。强化事后监管，探索构建相应大数据模型进行监测分析，开展核查和监管，加大监督检查力度，严厉打击欺诈骗保行为。

　　四、做好转移接续待遇衔接工作

　　职工生育保险关系可随职工医保关系跨统筹区转移接续。生育保险关系中断缴费时间不超过3个月(含3个月)、且足额补缴中断期间医保费的，生育保险缴费时间连续计算，中断期间产生的生育保险待遇由基金按规定支付;中断缴费时间超过3个月的，缴费时间重新计算。参保人员省内跨市转移生育保险关系的,生育保险待遇(含生育津贴)由生育(或计划生育)时所在参保地落实。产假期间,参保身份转变的,按照发生生育(或计划生育)行为时的参保身份核发生育津贴。

　　五、工作要求

　　各级医保部门应按照医保支付方式改革相关要求，逐步将符合规定的住院分娩等生育医疗费用纳入按DRG(DIP)付费范围，合理分组、科学设定权重(分值);各级医保经办机构要进一步完善协议管理，及时调整信息系统相关参数，做好各项生育医疗费用的直接结算工作，将生育津贴直接发放给参保女职工。财政部门要依职责加强基金管理，强化基金运行监测，确保基金安全平稳运行。卫健部门要加强对定点医疗机构生育医疗服务的监督管理，督促医疗机构进一步规范医疗服务行为，促进合理诊疗，改善就医体验，定点医疗机构要规范病案的书写及上传，确保相关费用及时高效结算。税务部门要做好生育保险费的征收。各相关部门要做好政策宣传解读工作，及时回应群众关切，合理引导社会预期。

　　本通知有效期5年，全省各统筹地区付费方式改革自2027年1月1日起实施，改革未实施之前，住院生育医疗费实行按项目付费。省本级待遇政策从2026年7月1日起施行，其他统筹地区于2026年6月底前印发具体实施办法。本通知未明确事项，暂按原政策规定执行，国家及省有新规定的，从其规定。

　　税 屋附件：

　　1.新生儿纳入生育医疗费支付的项目

　　2.产前检查服务包

　　山西省医疗保障局

　　山西省财政厅

　　山西省卫生健康委员会

　　国家税务总局山西省税务局

　　2026年3月30日

《关于调整完善生育保险政策的通知》政策解读

　　为进一步健全生育支持政策体系，更好维护我省参保人员生育保障权益，省医保局会同省财政厅、省卫生健康委、省税务局联合印发《关于调整完善生育保险政策的通知》(以下简称《通知》)。

　　一、《通知》出台背景

　　党中央国务院高度重视人口长期均衡发展。2024年10月，国务院办公厅印发《关于加快完善生育支持政策体系推动建设生育友好型社会的若干措施》(国办发〔2024〕48号)，要求研究完善生育保险制度，进一步强化生育支持保障功能。2025年8月，国家医保局、财政部、国家税务总局联合印发《关于完善生育保险政策加强制度保障功能的通知》(医保发〔2025〕20号)，要求通过巩固扩大生育保险覆盖面，合理提高参保人员生育医疗费用保障水平，规范生育保险生育津贴支付政策，优化生育保险管理服务，更好保障参保人员生育权益。为贯彻落实医保发〔2025〕20号文件精神，健全我省生育支持政策体系，促进人口高质量发展，省医保局会同省直相关部门在充分研究论证基础上，制定出台了《通知》。

　　二、《通知》主要内容

　　《通知》通过将灵活就业人员纳入生育保险保障范围、提高生育医疗费用待遇标准、加强生育保险管理服务等多项措施，进一步强化生育保险制度保障功能。

　　《通知》明确将灵活就业人员纳入生育保险保障范围。参加我省职工基本医疗保险的灵活就业人员可参加生育保险，由个人缴费，缴费基数为职工医保缴费基数，缴费费率由各统筹地区确定。参加生育保险后，灵活就业人员同单位职工享受同等生育保险待遇，生育津贴计发基数为统筹地区上年度灵活就业人员月缴费基数。

　　《通知》统一规范生育医疗费用待遇标准。一是将参保职工在省内实施DRG/DIP付费方式定点医疗机构住院发生的生育医疗费纳入按病种付费范围，参保职工住院发生的生育医疗费，符合基本医疗保险“三个目录”和支付标准规定的，不区分甲乙类，不设起付标准，由生育保险按100%比例支付，实现住院生育医疗费政策范围内“无自付”。同时将参保职工住院分娩期间，新生儿发生的符合规定的医疗费纳入生育保险支付范围。二是提高产前检查费保障标准，制定覆盖孕期基础检查项目的产前检查服务包，支付限额指导标准为2000元，参保职工在门诊产检时发生的产前检查服务包内费用，在支付限额标准内由生育保险全额保障，产前检查费直接结算。产前检查服务包外的及超限额标准的检查费用，可通过参保人员本人普通门诊统筹、医保个人账户等按规定支付。

　　《通知》要求加强生育保险管理服务工作。一是提升经办服务水平。医保经办机构持续优化管理服务措施，做好生育保险待遇核准支付工作，参保职工自妊娠登记后省内发生的生育医疗费用直接结算，生育津贴直发参保女职工个人，探索在参保女职工休假期间均衡发放生育津贴。二是加强基金监督管理，充分利用医疗保障智能监管等手段，全方位加强生育事前、事中、事后监管，严厉打击欺诈骗保行为。

　　《通知》要求做好转移接续待遇衔接工作。生育保险关系可随职工医保关系跨统筹区转移接续，生育保险关系中断缴费不超过3个月(含3个月)且足额补缴费用的，生育保险缴费时间连续计算，中断期间待遇按规定享受。

　　《通知》明确省本级从2026年7月1日起施行，其他统筹地区2026年6月底前印发具体实施办法。

　　来源:山西省医保局

　　时间:2026年05月27日